PREZADOS LEITORES

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11 de março de 2012

Legislação aplicada aos planos de saúde já contempla as novas súmulas do TJ-SP




São muitas as ações na Justiça contra os planos de saúde, questionando, na maioria dos casos, a negativa de cobertura para certos procedimentos médicos, sobretudo os mais complexos, e para alguns tipos de doenças graves, como câncer e problemas cardíacos, além de transplantes. Daí porque o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) levou a proposta de criação de uma câmara especial para tratar de assuntos relacionados a planos de saúde para votação em seu Órgão Especial.
As câmaras especiais são criadas para tratar de temas que exigem maior especialização dos juízes, diante da alta complexibilidade de determinada matéria. Entretanto, o resultado da votação realizada em 8 de fevereiro, foi de 16 votos contra e 8 a favor. De acordo com a maioria dos desembargadores, o tema já tem jurisprudência consolidada na corte, inclusive com a edição de súmulas, e o grande número de processos não justifica a criação de uma nova câmara.
O desembargador Elliot Akel, um dos que votou contra, justificou que a criação da câmara especializada não é necessária em virtude da pacificação de diversos entendimentos sobre o tema. "Tanto que ainda nesta sessão, o item 16 da pauta diz respeito a oito enunciados (súmulas) aprovados pela Turma do Direito Privado I, acerca de planos de saúde”, disse.
Oito súmulas
As oito súmulas, editadas na mesma reunião, tratam sobre diversas questões envolvendo planos de saúde e formalizam posicionamentos consolidados do tribunal. Na prática, por não serem vinculantes, ou seja, obrigatórias, as súmulas servem como orientação aos juízes de primeira. De acordo com as súmulas publicadas, os planos são obrigados a fornecer Home Care, se existir a indicação médica; não podem reajustar a mensalidade por mudança de faixa etária, como dispõe o Estatuto do Idoso; e não podem limitar o tempo de internação do usuário.
Além disso, "a falta de pagamento da mensalidade não pode gerar, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias; e não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, se houver indicação médica".
A íntegra das súmulas:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
A PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA publica, para conhecimento, as Súmulas aprovadas pelo Colendo Órgão Especial, nos termos do artigo 188, §§ 3º e 4º, do Regimento Interno:
Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.
Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).
Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Sem avanços
“Tais súmulas apenas denotam a aplicação das normativas já existentes, seja por via de lei ou mesmo pelas normas e resoluções editadas pela ANS”, dizem as especialistas em Direito Médico e Saúde, Sandra Franco e Nina Neubarth. Segundo elas, apesar de não ser o intuito do Poder Judiciário de legislar, na medida em que as súmulas servem apenas de orientação, tais decisões servem na prática como leis e normas a serem seguidas pelos julgadores.
Para o médico Marco Antonio Gazel, fundador da MA Gazel Assessoria Médico Securitária, em muitas decisões de tribunais, os juízes costumam privilegiar a parte que consideram mais fraca, o usuário. “Isso ocorre porque, geralmente, porque os juízes tendem a projetar seus problemas pessoais na situação do reclamante”, analisa.
Considerando que a recusa de cobertura de alguns procedimentos é baseada nas regras do contrato que os planos firmaram com o usuário, em acordo com as normas do órgão regulador do setor, a ANS, Gazel observa que as súmulas do TJ-SP não trouxeram avanços à questão. Mesmo assim, sugere que as operadoras de planos e seguradoras se protejam, incluindo em suas defesas decisões superiores da Justiça.
“Não existe má-fé”
Luiz Celso Dias Lopes, Superintendente Regulatório e de Relações Institucionais da SulAmérica, membro da Fenasaúde e do IESS, além de professor da Escola Nacional de Seguros, explica que as súmulas do TJ-SP refletem o posicionamento do Poder Judiciário paulista acerca das questões que são levadas à Justiça pelos consumidores. Segundo ele, grande parte dessas decisões refere-se a contratos firmados antes da regulamentação do setor, a qual ocorreu em 1999, com a vigência da Lei 9.656. “Os contratos firmados antes dessa data tem uma cobertura mais limitada do que os chamados "planos novos", mas os valores cobrados (prêmios) também são proporcionais a essa cobertura”, afirma.
De acordo com Luiz Celso, a maioria das decisões tem fundamento no Código de Defesa do Consumidor, sob o argumento de que as cláusulas limitativas são abusivas. Ele ressalta que, que em grande parte, as condutas das operadoras e seguradoras tidas como abusivas pelo Judiciário estão, na verdade, em perfeita sintonia com o que dispõem os contratos ou até mesmo as regras previstas na lei e nas resoluções da ANS. “Portanto, não existe má fé das operadoras. É fato que a forte interferência do Judiciário na saúde, originando a denominada judicialização, tem gerado forte impacto ao setor, afetando o mutualismo e o equilíbrio atuarial, fatores estes fundamentais à sustentabilidade do sistema", diz.

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